설   문   지

이 설문지는 여러분이 안심하고 학교생활을 할 수 있도록 도와주기 위하여 실시하며, 절대 비밀이 보장되므로 하나도 빠짐없이 응답하여 주시기 바랍니다.  해당된 번호에 □표를 하거나 (  )안에 적어 주십시오.

불량배나 학생들로부터 록력을 당해본 경험은?

1) 있다.    ① 1회     ② 2회    ③ 3회    ④ 여러차례

2) 없다.

3) 다른 학생이 피해를 당한 일을 알거나 본일이 있다. (누가?                )

피해를 당한 시간과 장소는?

1) 시간 : ①등교시   ②쉬는 시간  ③하교시   ④기타

2) 장소 : ①학교내   ②등.하교길   ③학원    ④오락실  ⑤당구장.만화가게  ⑥기타

빼앗긴 것은 무엇인가?

1) 돈( ① 만원이하   ② 만원이상 )     2) 시계        3) 기타 :

어떤방법으로 피해를 당했나?

1) 겁을 주었다.   2) 빌려 달라고 하였다.   3) 폭행을 당했다.

4) 칼, 몽둥이, 기타 흉기로 위협했다.   5) 폭행을 당하고 돈이나 물건을 빼았겼다.

피해를 준 상대방을 알고 있나?

1) 안다.    2) 짐작으로 안다.     3) 모른다.

피해를 준 상대방의 신분은 무엇으로 보였나?

1) 동급생       2) 상급생       3) 다른학교 학생       4) 불량 청소년

5) 학생과 불량 청소년의 혼합

피해를 준 상대방을 알고 있다면?

1)학교 또는 주소는?(                       ) 2)이름이나 별명은? (             )

기타 학교 주변 폭력배 추방을 위하여 참고될 사항은?

기타 학교에 대하여 건의하고 싶은 말을 적어봅시다.

본인의 신분은 절대 비밀 보장이 됩니다. 성명을 적어 주시면 많은 도움이 되겠습니다.

(   )학년   (   )반   이름 (             ) ※ 기록하지 않아도 됩니다.

※ 성실히 응답해 주신 여러분께 감사드리며, 앞으로도 조그만 폭행, 피해를 당하거나 듣거나 보았을 때는 모두 선생님께 알리거나 피해 신고함에 신고하여 명랑하고 즐거운 학교 생활이 될 수 있도록 노력합시다.